2015年北京医学会麻醉学分会第五次继续教育活动定于10月11日上午9:00-12:00在北京同仁医院门诊楼四层报告厅（东城区东交民巷1号）举行，届时将进行疑难病例讨论。本次病例由解放军系统的三家医院提供，欢迎各位主任、专家、麻醉同仁参会指导和交流。

病例1、腹腔镜膀胱癌根治术中血压骤降麻醉处理一例

主讲：解放军307医院麻醉科 霍江

病例2、气管食管瘘患者的麻醉

主讲：解放军306医院麻醉科 徐学武

病例3、心衰产妇剖宫产术的麻醉处理

主讲：海军总医院麻醉科 吕 浩

(北京医学会麻醉学分会解放军系统病例讨论学术会议)

会议主持：

解放军307医院 于颖群主任

解放军306医院 方伟武主任

海军总医院 李军主任

病例点评：

米卫东主任、郝建华主任、徐晨主任

时间：2015年10月11日上午9:00-12:00

地址：北京同仁医院门诊楼四层报告厅

主办：北京医学会麻醉学分会

协办：西安力邦企业

病例详情

病例1、腹腔镜膀胱癌根治术中血压骤降麻醉处理一例

患者，女，58岁，以“膀胱肿物电切术后2年余，复发1周”于2014年12月22日入院。

现病史：2012年5月查体发现膀胱占位，行经尿道膀胱肿物电切术，病理提示恶性，术后膀胱灌注化疗，2013年5月再次行膀胱电切及灌注化疗。2014年12月复发。

既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等系统性疾病病史，2013年3月因子宫肌瘤行子宫全切术，有手术史、输血史，无过敏史及家族疾病史。

入院查体： 身高 150cm，体重 55kg ，体温：36.3℃，脉搏：74次/分，呼吸：16次/分，血压：120/78mmHg，余无异常。

辅助检查及检验：心电图（2014.12.22）示窦性心率，正常心电图，胸片（2014.12.22）示双肺纹理增多，胸腹部CT（2014.12.22）示膀胱右后壁占位，病理活检（2014.12.24）示低级别浸润性尿路上皮癌。血便常规、血生化、出凝血五项及血栓弹力图（2014.12.22）均未见异常（D二聚体46ng/ml，Hb 12.6g/dL，白蛋白45g/L），尿常规示红细胞117.90/ul，偏高，余无异常。

诊断及治疗：1.膀胱癌术后复发 2. 子宫切除术后。有手术指针，无麻醉禁忌，ASA II-III级，完善术前准备，拟于2015年1月6日行全麻下膀胱癌根治术、回肠膀胱术。

麻醉过程：

8：45入室，常规开放静脉，监测生命体征，HR 87次/分，NBP 141/85mmHg，RR 18次/分，SPO2 95%（空气）。常规给予咪唑安定2mg，长托宁1mg，昂丹司琼8mg

麻醉诱导：9：00丙泊酚50mg、依托咪酯10mg、舒芬太尼5ug、地佐辛10mg iv，待患者入睡后，罗库溴铵50mg iv ，2min后行气管插管，接麻醉呼吸机辅助通气。诱导结束后右侧桡动脉置管测ABP，右侧锁骨下静脉置管并监测CVP。

麻醉维持：1-2 %七氟烷与丙泊酚（100-250mg/h）复合维持，切皮前5min舒芬太尼15ug iv，之后舒芬5ug 及罗库溴铵10-15mg间断iv。手术开始前，SPO2 99%（纯氧），HR从诱导后的90次/分左右逐步降至70次/分，ABP从诱导后的80/40mmHg左右，逐步升至128/72mmHg,CVP为12mmHg左右，气道峰压为cm18H2O左右。9：47手术开始，至10：45，HR波动于57-73次/分，ABP波动于105-148/62-93mmHg，CVP约为30mmHg(气腹)，气道峰压 27cmH2O左右。于10：10壶入甲强龙80mg。

事件及处理：于10：48左右，术者游离清扫右侧髂血管、闭孔神经周围淋巴结时，患者出现血压进行性下降，从120/82mmHg左右，逐步降低至78/40mmHg。心率从70次/分，上升至80-90次/分，此时已输入复方林格液约1200ml，4%琥珀酰明胶约800ml。嘱术者停止操作，仍未见好转，于10：53及10：55两次给予间羟胺0.5mg，iv，效果不明显。减浅麻醉，加快液体输入，再次给予间羟胺1mg，效果仍差，血压进行性下降，于10:58血压降至45/30mmHg，心率骤减至30次/分，脉搏SPO2降低到84%，气道峰压由27cmH2O上升至38cmH2O，查体：胸前未见皮肤发红及皮疹，听诊双肺未及明显异常。处理：1、立即将机控改为手控通气；2、嘱术者停止手术，关气腹、恢复体位，即刻于台上予胸外心脏按压以维持脏器灌注；3、加快输液；4、于10：59及11：00分别给予肾上腺素10ug及20ug；5、急查动脉血气分析、生化、凝血功能、肌红/肌钙蛋白、BNP、床旁胸片。予肾上腺素后，血压很快上升到170/110mmHg左右，心率130-140次/分，停止心脏按压，再予氢化可的松100mg，吗啡5mg 壶入，多巴胺、间羟胺持续泵入。自11:08起，血压逐步稳定在90-110/50-60mmHg，心率120次/分左右，SPO2回升到95%左右，气道峰压缓慢降至23cmH2O左右，停止气腹后CVP为6-7mmHg。床旁胸片示：双肺纹理增粗；凝血功能示：INR 1.3，活动度71%，APTT 40.3，纤维蛋白原1.33克/L，D-二聚体8280ng/ml；动脉血气：PH 7.28,PCO2 51mmHg，PO2 87mmHg（纯氧），BE -4.0mmol/L，HCO3- 23.4 mmol/L；血生化:白蛋白20g/L，其他指标未见明显异常。继续予补液扩容、多巴胺及间羟胺持续泵入升压、补充白蛋白治疗。鉴于患者呼吸循环功能不稳定，同术者及患者家属商量，中止手术，带气管导管去ICU继续观察治疗。

后续治疗：入ICU后查体，体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸17次/分，血压90/60mmHg，神志清，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音。经补液、小剂量去甲肾上腺素升压、抗感染、纠正低蛋白、祛痰及雾化吸入、营养支持治疗后，于1月7日10:45拔出气管导管，1月10日转回普通病房，1月15日出院。其中1月8日肺动脉CTA检查示未见肺动脉栓塞征象，有双肺炎症及双侧胸腔积液。

讨论：

1、患者术中出现血压骤降及气道压升高的原因是什么？可能的原因：肺栓塞（血栓、空气、瘤细胞），过敏反应，迷走神经反射，低血容量性休克，感染性休克？

2、术中出现低蛋白血症的原因？

3、原因不能及时明确的术中血压骤降应如何处理？

病例2、气管食管瘘患者的麻醉

患者某男，无明显诱因出现高热、咳嗽、睑结膜出血，体温峰值39.0℃，自行口服药物（具体用药及计量不详）效果不佳，次日患者仍持续发热就诊，门诊予以静脉输液治疗（具体用药及计量不详），发热较前缓解。当日夜间患者出现呕吐（胃内容物）、腹泻，稀水样便，再次入院治疗，但效果不佳，故于X年11月21日转院，考虑“严重感染”，给予抗感染效果不佳，夜间出现间断抽搐并尿量减少、血压下降，血肌酐及转氨酶持续升高，并严重呼吸困难，急诊转院ICU，考虑“多脏器功能不全、感染性休克”，予以气管插管，呼吸机辅助呼吸，抗炎、保肝等治疗，患者病情好转，呕吐、腹泻停止，11月22日拔除气管插管，但住院期间血肌酐及转氨酶持续升高，11月23日凌晨患者心率加快140次/分，血压下降，80/50mmHg，血尿淀粉升高，血色素下降，考虑继发急性胰腺炎并消化道出血，完善相关检查及化验后，诊断为：脓毒症休克、急性呼吸衰竭、急性多脏器功能不全、消化道出血、重症肺炎、凝血功能障碍，入院后给予呼吸机辅助呼吸、抗休克、抗感染、床旁持续血液净化、输血等对症支持治疗，病情好转，11月29日下午患者再次出现咳嗽、恶心、呕吐，心率下降至40次/分，SaO2小于70%，考虑误吸，行气管插管，肺泡灌洗及加强抗炎后病情好转，12月5日在胃镜引导下放置胃肠营养管，12月10日胃管内可见少量气体，考虑气管食管瘘，12月17日行上消化道造影后发现长约1CM的气管食管瘘，此后长期静脉及胃肠营养，现患者心率、血压、呼吸及肝肾功恢复尚可，仍有腹泻，较前好转，偶有恶心、呕吐，欲行气管食管瘘修补术。

讨论：

1．气管食管瘘的类型及其对机体的影响？

2．气管食管瘘患者全身麻醉的诱导如何实施？

病例3：心衰产妇剖宫产术的麻醉处理

患者女性，35岁，因“停经35+6周，干咳1周，发现左心增大4天”入院，瘢痕子宫。平素月经规律，13岁，3-5/25-26天，量中，末次月经2014-07-25，预产期2015-05-01，停经后50余天出现恶心、呕吐等早孕反应，孕20+周自觉胎动至今，未行产前诊断。孕期未检测血糖及血压（未行规范产检），自诉1周前出现干咳，夜间及平卧后咳嗽加重，尚可入睡。于当地就诊查血压150-160/115mmHg，超声提示左房室内径增大，未治疗。今日停经35+6周，至我院就诊。入院后不能平卧，血压监测提示：130-155/90-114mmHg，血氧饱和度提示：95%-98%，脉搏：103-140次/分。胎儿超声提示：宫内晚孕，胎儿生长发育小于相应孕周，子宫多发肌瘤。心脏超声提示：左心轻度增大，左室壁运动异常伴左室整体收缩功能减低，二尖瓣轻-中度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，轻度肺动脉高压，主动脉瓣轻度关闭不全，心包腔少量积液，左室舒张功能减低。尿蛋白定性试验4+，尿酮体3+，Hb150g/L，Hct0.422，PLT89*109/L，PT8.8s，APTT26.5s，血气分析：氧分压95.8mmHg，剩余碱-5mmol/L，缓冲碱43.2mmol/L，血液酸碱度7.408，二氧化碳分压29.2mmHg。心内科会诊：考虑心功能Ⅲ级，左心衰，给予盐酸拉贝洛尔片（100mg，1/8小时）呋塞米20mg口服，硫酸镁7.5g缓慢静滴。

患者孕36周，瘢痕子宫，心功能Ⅲ级，左心衰，有手术指征，拟于2015-04-03急诊行子宫下段剖宫产术。患者入室后开放静脉通路，吸氧，常规监测ECG，SP02，左桡动脉、右颈内静脉穿刺置管，监测ABP，CVP。此时患者可平卧，ABP145/85mmHg，HR80次/分，SPO2 98%，CVP20 mmHg。麻醉选择CSEA，行L2-3穿刺，注射布比卡因7.5mg，麻醉平面T10。手术开始持续泵注多巴胺5ug/kg.min，硝酸甘油0.3ug/kg.min，并给予速尿10mg静注。胎儿娩出后患者血压下降至80-70/35-40mmHg，最低45/20mmHg，心率增快至120-130次/分，最快138次/分，立即静注多巴胺60mg，血压上升至110-120/60-70mmHg，持续微量泵注多巴胺10ug/kg.min，硝酸甘油0.3ug/kg.min，血压维持在110-130/60-80mmHg心率维持在100-110次/分，关腹过程顺利，术后患者返ICU。患者于术后第1天出现消化道出血症状，血压120/60mmHg，心率100次/分，PLT105*109/L，Hct0.390，Hb140g/L，输注血浆400mL。后期恢复情况良好于2015-04-07转出ICU，并于2015-04-14出院。

讨论：

1、患者产前诊断是什么，有哪些可能的鉴别诊断，麻醉医生应如何进行术前准备？

2、患者胎儿娩出后出现循环不稳的原因，应如何处理？

（来源：北京医学会麻醉学分会）